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여성 심장질환: 연구문제 개발

도전과제

협심증은 미국과 유럽 여성의 사망원인 중 1위이다(WHO, 2008). 그럼에도 불구하고 심장 질환은 이제까지 남성 질환으로 간주되어 왔으며 증거 기반의 임상적 기준 또한 남성에게 일어나는 심장질환의 병리 생리학과 결과를 바탕으로 정립되었다. 따라서 여성 환자 사이에서 심장질환은 대개 오진되거나 진단이 제대로 되지 않은 경우도 적지 않았다(Regitz-Zagrosek, 2011; Taylor et al., 2011).

성•젠더 분석 방법: 연구문제 개발

여성 건강의 증진을 위해 과학적, 기술적 돌파구가 필요하다. 또 여성의 사회적 가치에 대한 새로운 사회적, 의학적, 정치적 시각이 필요하며 여성의 건강과 웰빙을 증진시키기 위한 노력과 의지도 필요하다. 심장질환 연구에 성•젠더 분석을 접목시키기 위해 심장질환의 정의, 증상, 예방 방법 및 치료에 대한 새로운 연구질문이 개발되어야 했다. 성•젠더 분석을 심장질환 연구에 적용한 후 심장질환에 대한 지식이 심화되었다. 그리고 대부분의 사례에서 볼 수 있듯이 다양한 사회, 민족 배경을 가진 여성 피험자를 연구에 포함해 질병이 남녀에게 어떤 영향을 끼치는지에 대해 많은 것을 알게 되었다.

젠더 혁신:

심장질환 연구는 젠더 혁신 사례연구 중 가장 발전된 사례 중 하나이다. 성•젠더 분석을 접목해 진행한 심장질환 연구에 대한 문헌은 증가하고 있다. 아래는 이 분야의 주요 발전 사항이다.

  • 1. 협심증의 병리 생리학에 대한 재정의. 임상 실험에 성(性) 분석을 접목시켜, 여성 심장질환 환자가 특히 젊은 남성 심장질환 환자와 다른 병리 생리학 특징을 보인다는 점을 알게 되었다.
  • 2. 아직 실험 단계에 있는 새로운 진단 기술 들은 가슴통증을 앓고 있지만 관상동맥질환은 없는 여성이 협심증에 걸리는 원인을 기존의 혈관 조영검사보다 더 효과적으로 알아낼 수 있다.
  • 3. 심장질환 증상에 성별간 차이가 있다는 점을 인지하게 되면서 여성 협심증을 조기에 더 제대로 진단할 수 있게 되었다.
  • 4. 폐경기 호르몬 요법에 대한 대규모 실험 결과를 고려해 '에스트로겐 가설'을 재검토한 결과, 과도하게 단순화된 에스트로겐의 심장질환 예방 효과에 대해 재검토할 수 있었다.
  • 5. 심장질환 위험 요소 및 예방 방법 연구에 젠더 분석을 적용한 결과 흡연율이 과거에는 여성보다 남성 사이에서 높았으나 스웨덴과 아이슬란드와 같은 국가에서는 여성 사이에서 흡연율이 더 높다는 결과가 도출됐다(Shafey et al., 2009). 흡연이 동맥경화증에 끼치는 악영향은 남성보다 여성에게 더 큰 것으로 나타났다(Tremoli et al., 2010).
전체 사례연구 보기
도전과제
젠더 혁신 1: 심근허혈증의 병리 생리학 재정의
성•젠더 분석 방법: 성(性)분석
젠더 혁신 2: 새로운 진단 기술 개발
젠더 혁신 3: 심장질환 증상의 성별간 차이 이해
젠더 혁신 4: 에스트로겐과 심장질환의 관계에 대한 가설 재검토
성•젠더 분석 방법: 연구문제 개발
젠더 혁신 5: 심장질환 위험 요소 및 예방에 대한 젠더 분석
성•젠더 분석 방법: 젠더에 대한 가정 분석
결론
다음 단계


도전과제

심장질환은 이제까지 ‘남성 질환’으로 알려져 왔다. 이런 시각이 팽배했던 이유는 아마도 심근경색증 증상이 여성에게는 남성에 비해 10년 늦게 나타내기 때문일 것이다. 해당 연구가 시작된 지 20년이 지난 지금, 심장질환 생명의학 연구는 젠더 혁신 사례연구 중 가장 발전된 사례 중 하나이다. 그럼에도 불구하고 2008년 세계보건기구(WHO)가 발표한 바에 따르면 허혈성 심질환은 여성 사망 주요 원인 중 하나였다. 심장질환의 성•젠더 분석으로 정책이 변했고 심장질환 연구의 여성 피험자의 수가 증가했으며 생물학적 성과 젠더별 행동이 심장질환 발병에 끼치는 영향에 대한 지식이 깊어졌다. 그 결과 남녀 심장질환 환자를 위해 더 나은 진단과 치료를 제공할 수 있게 되었으며, 젠더와 심장질환의 관계에 대한 지식을 바탕으로 예방 캠페인을 준비해 심장에게 좋은 행동들을 권장하고 안 좋은 행동은 견제할 수 있도록 하는 노력이 진행 중이다.

젠더 혁신 1: 심근허혈증의 병리 생리학 재정의

심근허혈의 병리 생리학에는 성별간 차이가 있다(Bairey Merz et al., 2010). ‘최상위급의 진단 방법’인 관상동맥조영술을 통해 가슴 통증을 앓는 남성 환자의 폐쇄성 관상동맥질환은 진단할 수 있지만 같은 증상을 호소하는 대다수의 여성 환자의 증상 원인을 밝혀내지는 못한다(Shaw et al., 2009; Bugiardini et al., 2005). 그 결과 여성 환자 중 가슴 통증은 있지만 혈관 조영 사진은 정상으로 나와 제대로 진단받지 못하거나 오진이 생기거나 제대로 치료받지 못하는 환자가 많다. 또 협심통을 앓는 많은 여성 환자들은 그들이 앓고 있는 질환이 심각한 심장질환은 아니라고 진단받는다.

새로운 연구결과에 따르면 협심증을 앓는 여성환자의 예후는 좋지 않다고 한다. ‘불특정 가슴 통증’으로 1차 진단을 받은 여성 환자들은 퇴원 직 후 심장마비나 뇌졸중에 걸릴 수 있다(Robinson et al., 2008). 폐쇄성 관상동맥질환은 없지만 협심증을 앓는 남성 환자에게도 비슷한 결과가 나온다. 따라서 조영 사진은 정상으로 나오지만 협심증을 앓는 남녀 환자에게 최적의 치료를 제공하고 질병의 병리 생리학을 이해하기 위해 대규모의 무작위 실험이 필요하다(Shaw et al., 2009).

coronary Angiograms for pts with chest pain

대규모 연구에서 관상동맥조영술은 여성 환자의 심장질환 진단을 내릴 때 비효과적이라고 나타났다. 미국 국립 보건원의 심장, 폐 및 혈액 연구소(U.S. National Heart, Lung and Blood Institute)에서 개발한 심관 허혈 증후군 여성 환자 평가 방법(WISE: Women’s Ischemic Syndrome Evaluation)은 유방 영상 촬영 시 나오는 인공물과 같이 여성 환자가 겪을 수 있는 어려움을 제거하기 위해 선별된 혁신적인 진단 시험 및 기술을 사용해 가슴 통증은 앓지만 폐쇄성 관상동맥질환은 없는 것을 나타난 여성 환자를 검사할 수 있다(Bairey Merz et al., 1999).

새롭게 진행된 연구에서는 허혈성 심질환이 폐쇄성 관상동맥질환이나 관상동맥성 심질환보다 여성의 기저질환을 더 잘 설명해 줄 수 있다고 밝혔다(Shaw et al., 2009). (성•젠더 분석 방법 참고: 연구 개념 및 이론 재검토) 여성 심장질환을 재정립하는데 있어 중요한 것은 불안정 협심증, 급성 관동맥 증후군 및 기타 관동맥 질환을 앓고 있는 환자라도 여성 환자의 경우 남성 환자보다 관상동맥 조형사진이 정상으로 나오거나 관상동맥이 비폐쇄성으로 진단될 가능성이 높다는 점이다.


성•젠더 분석 방법: 성(性) 분석

성 특정적 생리학, 질병과 치료 결과를 해석하기 위해서 다양한 자료를 수집하고 성(性) 분석을 진행해야 한다. 상기 언급된 WISE 진단 방법은 여성 환자만 진단했지만 심장질환의 병리 생리학에 존재하는 성별간 차이에 대한 증거로 인용되고 있다. 성별 차이의 존재 여부를 판단하기 위해서는 충분한 수의 남녀 피험자를 연구해야 한다. 그리고 연령, 생식 상태, 사회경제적 위치, 체성분, 질환 예방 요소 및 위험 요소 등 혼재변수를 통제할 수 있도록 표본 집단이나 자료를 바꿔야 한다. (체크리스트 참고: 보건 및 생명의학 연구)

젠더 혁신 2: 새로운 진단 기술 개발

관상동맥 조영술은 관상동맥 심장질환 유무를 판정하는데 최고의 진단법으로 잘 알려져 있다. 하지만 조영술은 혈종 및 기타 출혈 관련 합병증을 유발할 수 있다. 그리고 여성 환자가 남성 환자보다 특히 이런 증상에 취약하다(Berry et al., 2004). 심장질환 진단에 있어 얻을 수 있는 젠더 혁신은 출혈 관련 합병증 유발율을 줄일 수 있도록 요골동맥(radial artery)을 통해 검사를 하는 새로운 조영술 방법을 포함한다(Cantor et al., 2007). 진단 기술의 젠더 혁신은 특히 여성 환자에게 중요할 뿐만 아니라 남성 환자에게도 많은 혜택을 가져다 준다.

폐쇄성 관상동맥질환을 앓지 않는 환자 중 가슴 통증을 호소하는 환자와 속발성 심근허혈증, 불안정한 협심증에 걸릴 위험이 있는 환자가 앓을 수 있는 심근허혈증의 병리 생리학 원인을 설명해 줄 수 있는 새로운 진단 기술 개발은 젠더 분석을 통해 얻을 수 있는 중요한 혁신 중 하나이다. 이런 진단 기술의 예는 다음과 같다.

  • ●  관상동맥 반응검사 (von Mering et al., 2004; Pepine et al., 2010)
    ●  혈관내 초음파(IVUS) (Khuddus et al., 2010).
    ●  심장 MRI 및 심장 분광법cardiac spectroscopy (Ishimori et al., 2011; Buchthal et al., 2000).
    ●  양전자 단층촬영(PET 검사)를 포함한 최첨단 방사선동위원소검사(Johnson et al., 2011).
    ● 관류 부하 심초음파(Kaul, 2011).

젠더 혁신 3: 심장질환 증상의 성별간 차이 이해

급성 관동맥 증후군을 치료하고 좋은 치료 결과를 위해서는 질병의 증상을 잘 이해해야 한다. 전세계 급성 관동맥 증후군 환자 26,755명을 대상으로 관련 연구에서 ‘급성 관동맥 증후군 환자가 겪는 가장 흔한 증상은 남녀 모두 가슴 통증’이며 가슴 통증은 ‘남성 환자의 94%, 여성 환자의 92%가 앓았던 흔한 증상’으로 나타났다. 피험 환자 중 29%는 여성 환자였다(Dey et al., 2009). 따라서 통계적으로 유의미한 성별 차이는 가슴 통증이 아닌 여성 환자에게 더 흔한 증상이자 ‘이례적인’ 증상으로 알려진 구토 증상과 턱 통증에서 나타난다(Omran et al., 2006; Chen et al., 2005). 환자의 진단을 개선하고 시기 적절한 치료를 제공하기 위해서는 환자가 앓고 있는 증상에서 성별간 차이가 존재한다는 것을 알아야 한다. 특히 증상의 성별간 차이는 여성 환자의 질병 진단, 치료 개선에 중요하다(Zbierajewski-Eischeid et al., 2009).

젠더 혁신 4: 에스트로겐과 심장질환의 관계에 대한 가설 재검토

노인 여성과 노인 남성의 심장질환 발생률 및 사망률을 비교한 결과 여성 호르몬인 에스트로겐이 심장 보호 역할을 한다는 가설이 생겼다. 과거에는 폐경기 여성의 호르몬 요법이 심장질환 발생률을 낮춰준다는 가설 때문에 이 방법이 적극적으로 사용되었다. ‘에스트로겐’ 가설은 기초 연구 및 임상 연구의 기반이 되었고 ´1998년 심장과 에스트로겐/프로게스테론 대체요법(HERS: Heart and Estrogen Replacement Study) 연구 결과가 발표되기 전까지 호르몬 요법이 심혈관계 질환의 발생을 막아준다고 잘못 알려져 왔다(Khan et al., 2009).´

1985년 심장질환과 폐경 호르몬 요법(MHT: menopausal hormone therapy)의 관계에 대한 반대되는 내용의 보고서가 등장하면서 의학계에서는 심장질환과 에스트로겐의 관계에 대한 논란이 빚어졌다. 반대되는 내용의 보고서는 프래밍햄 연구(Framinham Study)와 간호사 건강조사(Nurses’ Health Study)였다. 프래밍햄 연구는 MHT을 받는 환자가 그렇지 않은 환자에 비해 관상동맥성심질환에 걸릴 가능성이 두 배 높다고 밝힌 가운데(Wilson et al., 1985) 간호사 건강조사는 MHT을 받지 않는 환자가 받는 환자에 비해 관상동맥성심질환에 걸릴 가능성이 높다고 발표했다(Stampfer et al., 1985). 이 후 진행된 임상 실험은 MHT을 받은 환자 중 치료 첫 해에 심장질환을 앓는 환자가 증가했으며 장기적인 혜택도 없다고 밝혔다(Hulley et al., 1998). (아래 성•젠더 분석 방법 참고)

성•젠더 분석 방법: 연구문제 개발

남성이 여성에 비해 더 젊은 나이에 관상동맥성심질환에 걸리는 현상 때문에 여성 심장질환에 대한 연구는 대부분 폐경 전 여성에게 분비되는 에스트로겐이 심장질환을 막아준다는 가설에 초점이 맞춰졌다. 이에 따라 폐경기 여성에게 심장질환을 예방하는 차원에서 호르몬 요법이 권장되었다. 하지만 에스트로겐과 심장질환의 관계에 대한 가설에 이의를 제기하고 연구문제를 재개발한 결과 MHT은 심장질환의 발병률을 줄이는 대신 증가시킨다는 것을 알게 되었다. 그로 인해 10년 이상 진행된 심장질환 연구에 내제되어 있던 편견을 찾아 도전할 수 있었다.

연구문제를 재개발한 결과 MHT가 심장질환 위험을 줄이는데 효과적이지 않다는 새로운 사실을 알게 되었다. 여성건강계획(WHI: Women’s Health Initiative)에서 진행한 기념비적인 MHT 연구는 MHT 투여 여성에게 심근경색, 뇌졸중 발생률이 높으며 에스트로겐/프로게스틴 호르몬 투여 여성은 심각한 혈전증을 앓을 위험이 높다고 밝혔다. 에스트로겐만 복용하는 여성은 뇌졸중 발생 위험이 높았지만 관상동맥성심질환 발생 위험도에는 차이가 없다고 나타났다. 이에 따라 미국 식품의약국은 에스트로겐과 프로게스틴 호르몬 제품 겉 표기에 두 제품 모두 관상동맥성심질환 예방에 사용되어서는 안 된다는 ‘검은 박스’ 경고문을 추가하도록 조치를 내렸다(Stefanick, 2005). 미국 심장학 학회는 ‘호르몬 요법과 선택적 에스트로겐 수용체 조절제(SERMs: selective estrogen-receptor modulators)는 심혈관계 질환의 1차 예방이나 2차 예방법으로 사용되어서는 안 된다’고 명시한다(Mosca et al., 2011).

 

젠더 혁신 5: 심장질환 위험요소 및 예방에 대한 젠더 분석

허혈성 심질환의 위험 요인(연령, 부정적 지단백질, 고혈압, 고혈당, 당뇨, 흡연, 비만, 운동 부족 및 고지방 식습관)은 남녀 모두가 갖고 있다. 다만 차이점은 이런 위험 요인의 출현율과 이 요인들의 부정적인 영향에 있다(Mosca et al., 2012).

일례로 세계보건기구가 2010년에 발표한 바에 따르면 남성이 여성보다 흡연율이 높으며 전세계 흡연자 중 여성은 20% 밖에 차지하지 않는다고 한다. 하지만 최근 들어 스웨덴 및 아이슬란드와 같은 국가에서는 여성 흡연율이 남성 흡연율보다 높다(Shafey et al., 2009). 전반적으로 여성 흡연자의 수는 미국, 서유럽 국가, 기타 선진국에서는 줄고 있는 반면 남유럽, 중유럽, 동유럽 국가 및 기타 개발 도상국에서는 늘어나고 있는 추세이다(Shafey et al., 2009).

흡연은 미국과 유럽에서 가장 예방 가능한 사망 원인 중 하나이며 심근 경색 및 뇌졸중의 가장 큰 발병 원인 중 하나이다(Shafey et al., 2009). 5개 유럽 국가에서 남녀 3,587명을 대상으로 진행한 다기관 연구인 IMPROVE(Carotid Intima Media Thickness and IMT-PROgression as Predictors of Vascular Events)는 남녀 모두 흡연을 하면 죽상동맥경화증에 걸릴 확률이 높아진다고 밝혔다. 하지만 여성 흡연자가 남성 흡연자보다 죽상동맥경화증에 걸릴 확률이 두 배 높았다(Tremoli et al., 2010).

연구 방법: 젠더 분석

초국적 담배 회사들은 이제까지 흡연을 자유, 마른 몸매, 섹시함, 지적임, 모던함 등의 이미지를 사용해 광고해왔다. 이런 광고 전략은 개도국에서 더 많이 사용된다. (담배 한 모금도 절대 금지 (Not a Cough in a Carload)란 스탠퍼드 대학 연구 참고) 젠더 분석을 통해 담배 회사 광고가 ´여성스러운´ 혹은 ´남성스러운´ 이미지를 사용해 담배를 광고하는지 소비자에게 알려줄 수 있다. 담배 제조 및 판매를 금지하고 영화, 텔레비전 등에서 흡연에 대한 환상을 없애려는 노력이 함께한다면 심장질환 예방에 많은 도움이 될 것이다(Proctor, 2011).

결론

심장질환 연구에서 성(性) 분석을 진행한 결과, 남녀 심장질환에는 임상적으로 유의미한 병리 생리학적 차이가 있다는 사실이 밝혀졌다. 심장질환의 병리 생리학적 요소의 성별간 차이를 이해하면서 관상동맥예비혈량 측정과 같은 새로운 진단 방법이 개발되었다. 또한 심장질환 연구문제를 재개발해 MHT이 심장질환 예방이 도움이 된다는 가설을 일축(dismiss)할 수 있었다. 젠더별 역할은 남녀 흡연 패턴에 영향을 끼치며 생물적 성별 차이는 흡연 관련 심장질환에 대한 취약성과 관련 있기 때문에 흡연에 맞서기 위해서는 젠더 분석과 성(性)분석이 필요했다.

다음 단계

  • 1. 세계보건기구는 ‘연구 설계, 분석 및 결과 해석 단계에서 성별, 젠더별 요소를 시스템적으로 접목시키도록’ 촉구했다. 세계보건기구는 또 성별, 나이별 심장질환 치료 가이드라인을 설계하기 위해 임상 실험에 나이 많은 여성 피험자의 수를 늘리도록 권장하고 있다(WHO, 2009).
  • 2. 2008년에 미국 식품의약국은 ´심근 질환 치료를 위한 의료기기 검사에서 성•젠더별 차이에 대한 연구 및 분석´을 위한 가이던스 문서를 준비하기 위한 워크숍을 개최했다. 미국 의회는 보건의학연구에서 성•젠더 분석이 원활하게 진행될 수 있도록 ´여성을 위한 심장질환 교육, 분석, 연구 및 치료법´을 통과시켰다(Dhruva, 2011). 1980년대 이후로 미국 NIH와 식품의약국은 모든 정부 지원 연구에 여성과 소수집단을 포함하도록 권장하고 있다. 이런 정부 지침이 있음에도 불구하고 여성은 피연구 집단에서 충분히 대표되지 못하고 있다. ( 보건 및 생명의학 연구 설계에서 심혈관계 질환 임상 실험에 대한 내용 참고)(Maas et al., 2010). 따라서 이 분야에 더 많은 발전이 있어야 한다.
  • 3. 2005년에 유럽심장학회는 ´의학계의 여성 심혈관계 질환에 대한 지식, 이해 및 전반적 인식 부족´ 문제를 해결하기 위해 Women at Heart 이니셔티브를 시작했다. 이 이니셔티브의 주 목표는 의료계에서 심혈관계 질환에 취약한 여성에 대한 처우를 개선시키는 것이다(European Society of Cardiology, 2011). 유럽 의약청은 전체 심장질환 환자 중 여성 환자가 차지하는 비율에 맞게 임상 실험에 여성 피험자를 포함하는 것이 중요하고 여성과 남성 환자 치료의 안전성과 효능에 대한 성별 분리 자료 수집이 중요하다고 주장한다(European Medicines Agency, 2006).

심장질환은 선진국 여성의 주요 사망 원인 중 하나이다. 그럼에도 불구하고 심장 질환은 이제까지 남성 질환으로 간주되어 왔으며 ‘연구 결과에 기반한’ 임상적 기준 또한 남성 심장질환의 병리 생리학 및 관련 연구 결과를 바탕으로 정립되었다. 따라서 여성 심장질환은 대개 오진되거나 진단 조차 제대로 되지 않았다.

젠더 혁신:

심장질환 연구는 젠더 혁신 사례연구 중 가장 발전된 사례 중 하나이다. 일례로 심장질환의 병리 생리학은 성별에 따라 다르다는 것을 젠더 분석을 통해 알 수 있다. 가슴 통증을 앓는 남성 환자들은 심장질환의 ‘최상위급 진단 방법’인 관상동맥조영술을 통해 폐쇄성 관상동맥질환은 진단할 수 있지만 이 방법을 통해 같은 증상을 호소하는 대다수의 여성 환자의 증상 원인을 밝혀내지는 못한다. (아래 그림 참고) 따라서 가슴 통증을 호소하는 대다수의 여성 중 관상동맥조영술 결과가 ‘정상’으로 나온 환자는 심장에 큰 문제가 없다는 진단을 받게 된다.

coronary angiograms for pts with chest pain

하지만 새로운 연구에 따르면 ‘불특정 가슴 통증’으로 1차 진단을 받은 여성 환자들은 퇴원 직후 심장마비나 뇌졸중에 걸릴 수 있다고 한다. 남성 환자도 마찬가지다. 따라서 조영 사진은 정상으로 나오지만 협심증을 앓는 남녀 환자에게 맞는 최적의 치료를 제공하고 질병의 병리 생리학을 이해하기 위해 대규모의 무작위 실험이 필요하다.

심장질환에 대한 성〮젠더 분석을 진행한지 20년이 지난 지금, 남성뿐만 아니라 여성의 심장질환진단 및 치료법에 대한 지식이 향상되었다. 그리고 운동이나 금연 등 건강한 생활 습관을 장려하기 위해 심장질환의 젠더별 특징에 대한 지식이 심장질환 예방 캠페인에 사용되고 있다.

본 웹사이트는 Gendered Innovations(http://genderedinnovations.stanford.edu)의 책임자(Londa Schiebinger) 허가를 받아 제작 되었습니다.
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