knee small

인공무릎관절의 탈젠더화: 지나치게 성별 차이를 강조하면 문제가 될 수 있다.

도전과제

2007년 전세계적으로 약 500,000건의 인공 무릎 관절수술이 진행되었다. 환자 중 67%는 여성 이였다(Kurtz et al., 2011; Blunt et al., 2008). 1990년대 들어서 여성 건강 연구에 대한 관심이 높아졌고, 이에 따라 인공 관절 제조업체들은 여성 전용 인공 무릎을 설계해 여성을 대상으로 광고하기 시작했다.하지만 여성 전용 인공 무릎 개발로 여성이 더 건강해질 수 있는가?

용어: 지나치게 성별 차이를 강조하면 문제가 될 수 있다

전반적으로 여성 전용 인공 무릎을 사용해 무릎 관절 수술 결과가 나아졌다는 증거가 부족한 것으로 나타났다(Jacobs et al., 2007). 인공 무릎 관절 설계에 있어 성별간 차이를 지나치게 강조해도 문제가 될 수 있다. 특히 인공 관절 제조업체에서 뚜렷한 임상적 증거 없이 여성 전용 인공 무릎을 시장에 판매할 경우 문제가 될 수 있다. 성 요소가 지나치게 강조되면 환자의 키 등 기타 요소가 인공 무릎 관절을 선택할 때 성별보다 더 중요한 요소임에도 불구하고 성별 차이에만 지나치게 의존해 인공 무릎을 선택할 수 있다. 또 인공 무릎 관절의 형태는 같은 남성이나 여성일지라도 서로 다를 수 있기 때문에 여성 전용 무릎이라 해도 일부 여성에게는 잘 맞지 않고 오히려 일부 남성에게 더 나은 선택일 수도 있다(Blaha et al., 2009).

젠더 혁신:

    1. 성(性)과 다른 요소의 관계 분석: 여성 전용 혹은 남성 전용 인공 관절 설계에는 아직도 논쟁의 여지가 많이 있지만, 성 요소가 키, 인종, 체성분 등 다른 요소와 어떻게 교차하는지를 분석하는 것은 젠더 혁신이라 할 수 있다(Bellemans et al., 2010). 젠더 혁신 분석 연구는 성별간 차이에 대한 인지도를 높이고, 의학에서 표준으로 사용되는 백인 남성 모델이 얼만큼 ‘중립적’인지에 대해 의문을 제기한다. 성(性)이란 요소와 다른 요소들의 상호작용을 분석하게 되면 양질의 연구를 낳을 수 있으며 환자의 안전도 보장할 수 있다.

전체 사례연구 보기
도전과제
무릎의 성별간 차이 연구
젠더 혁신 1: 성(性)과 다른 요소의 관계 분석
성•젠더 분석 방법: •젠더와 교차하는 요소 분석
용어: 지나치게 성별 차이를 강조하면 문제가 될 수 있다
결론
다음 단계
 

도전과제

무릎 관절 전치환술(TKA)는 흔한 수술방법이며 대부분의 환자는 여성이다(Kurtz et al., 2011). 2006년 이전 TKA에 사용되었던 인공 관절은 여성과 남성의 무릎을 기반으로 개발된 남녀 공용 인공 무릎이었다. 다만 TKA 여성 환자의 수는 전체 환자 수의 66%로 높았으나 인공 무릎 관절 설계 연구에서 여성은 42-62%로 충분히 대표되지 못했다(Mahfouz et al., 2007; Mahfouz et al., 2006; Hitt et al., 2003; Chin et al., 2002). 남녀 공용 인공 무릎은 아주 획일적이지는 않았다. 의사들은 다양한 크기와 형태의 인공 대퇴골이 있었기 때문에, 수술 받을 환자의 무릎 전후방 치수에 맞는 인공무릎을 사용했다(Fricka et al., 2009).

Zimmer, Inc.,는 해부학적 무릎구조의 성별간 차이에 대한 메타 분석을 실행했으며 여성의 Q각이 더 크고(그림 1) 앞쪽 관절구가 덜 튀어나왔고 내-외측: 전-후방 종횡비가 감소된다는 결론을 담은 보고서를 발표했다(Conley et al., 2007). (그림 2-3 참고)

knee differences in women and men

무릎의 성별간 차이 연구

남녀의 무릎 구조 차이에 대해서는 많이 밝혀졌다. 하지만 이런 무릎 구조의 차이점을 고려해 인공 무릎을 설계하는 것이 남녀 환자 모두에게 좋은 최상의 임상 결과를 낳을 수 있을까?

젠더 혁신 1: 성(性)과 다른 요소의 관계 분석

무릎 구조의 성별 차이 연구는 다양성에 대해 질문을 하고 남성을 기준으로 한 의학 모델에 이의를 제기해 젠더 혁신을 낳는다. 하지만 무릎 구조의 성별 차이는 키, 민족성과 같은 다른 변수들의 맥락 안에서 연구되어야 한다. (성•젠더 분석 방법 참고)

성•젠더 분석 방법: 성•젠더와 교차하는 요소 분석

우선 성별간 차이를 연구에서 배제하기 전에 분석을 하는 것이 중요하다. 성별 차이 외에 연령, 체성분, 동반질환, 질환 진단, 수술 전 무릎의 움직임, 민족성, 성(性), 의사나 병원의 크기 등 다양한 요소들이 TKA 결과에 영향을 끼친다. ‘성(性)’이란 요소와 다른 요소 사이의 상호작용 관계를 고려하지 않은 채 ‘성’을 가장 중요한 차이점으로 잘못 판단하면 문제가 일어날 수 있다.

 

    신장
    환자의 신장을 고려하기 전까지는 환자의 성별이 인공 무릎 관절을 선택하는데 있어 가장 중요한 요소로 보여질 수 있다. 특히 상기 언급된 두 가지 해부학적 성별간 차이(여성의 Q각이 더 크고 앞쪽 관절구 길이가 더 짧음)의 특징이 환자의 신장을 포함해 분석해 보면 사라진다고 연구에서 밝혀졌다(Grelsamer et al., 2005). 세 번째 차이점인 내-외측:전-후방 종횡비 감소도 역시 임상적으로 중요하지 않은 것으로 밝혀졌다(Merchant et al., 2008). 시체 60구를 해부해 연구해 본 결과, 남성의 선형 무릎 관절 치수가 평균적으로 여성보다 크다고 나타났지만, 무릎 구조를 성보다 더 정확하게 설명해 주는 남녀 시체의 대퇴부 길이를 비교해 보았을 때 이와 같은 성별 차이는 사라졌다(Dargel et al., 2010). 즉 인공 무릎 관절 사이즈를 선택하는데 있어서, 성별보다 키가 더 중요한 요소임을 시사한다. (용어 참고: 지나치게 성별 차이를 강조하면 문제가 될 수 있다)

    인종 및 민족 요소
    미국 식품의약국 승인을 받은 인공 무릎 관절은 백인을 대상으로 한 연구 결과를 바탕으로 설계되었다(van den Heever et al., 2011). 그렇다면 인공 무릎 관절을 설계할 때 고려해야 할 생물적 특징이나 문화적 관습은 없는가에 대한 의문이 제기된다(MacDonald et al., 2008). 또한 특정 인종 및 민족을 위한 인공 무릎 관절을 설계하면 환자에게 더 나은 결과를 줄 수 있을지, 인공 무릎 관절 모델의 확산이 의료비에 어떤 영향을 끼치는지, 특정 인종/민족을 위한 인공 무릎 관절을 개발함으로 인해 제조업체, 의사 및 환자가 인공 무릎을 선택하는데 있어 인종/민족이란 요소에 너무 의지하게 되지 않을지 등의 의문이 생긴다.

    중요한 사실은 인종/민족 요소가 사회경제적 상태, 문화/물리적 환경, 지리적 위치, 의료서비스 접근 여부 등의 기타 요소와 구별하기 어렵거나 거의 불가능할 수 있다는 점이다. 또 인종/ 민족 요소는 일관성 없게 사용되기도 한다.

    무릎 형태학과 관련해서 가장 많이 보고된 인종적 차이는 아시아인과 백인의 차이이다. 시체 시험을 통한 연구에 따르면 중국인, 한국인과 싱가포르인은 평균적으로 백인보다 무릎 크기가 작다고 밝혀졌으며, 대만에서 수술 중 실행된 실험에서도 아시아인의 무릎이 백인 무릎보다 크기가 작은 것으로 나타났다. 이뿐만 아니라 연구자들은 환자의 키를 통제된 후에도 단순히 크기 차이뿐만 아니라 아시아인과 백인의 무릎 모양에도 차이가 있다고 밝혔다(Chin et al., 2011; Ho et al., 2006).

    또 환자의 문화적 차이를 고려하면 인공 무릎 관절 설계에 중요한 혁신을 가져올 수 있다. 일례로 아시아 국가 문화 특성상 서방 국가에 비해 좌식생활을 하거나 다리를 꼬고 앉는 경우가 많다. 이런 문화적 배경에서 자란 아시아인 환자에게는 고도굴곡형 인공 무릎 관절을 사용하는 것이 중요할 수 있다(Bin et al., 2007). 그럼에도 불구하고 아시아인 환자에게 고도굴곡형 인공 무릎 관절로 수술한 경우에도 결과가 더 나은 것은 아니었다(Kim et al., 2010)

용어: 지나치게 성별 차이를 강조하면 문제가 될 수 있다

인공 무릎 관절 설계에 있어 성별간 차이를 지나치게 강조해도 문제가 될 수 있다. 특히 여성 전용 인공 무릎의 장점에 대한 임상 실험 결과가 부족함에도 불구하고 제조업체에서 의사나 여성 환자에게 여성 전용 인공 무릎을 권할 경우 문제가 가중될 수 있다(Johnson et al., 2011). 인공 관절 제조업체인 지머사(Zimmer)는 자사 제품을 ´남녀를 위한 젠더적 해결책´이라 부르며 남녀의 생물학적 차이뿐만 아니라 문화적 차이도 고려한 제품이라고 광고한다. 지머사는 인공 관절을 선택하는데 있어 젠더가 가장 기본 요소라고 마케팅하고 있다. 하지만 환자의 키, 민족 및 의사가 그 특정 인공무릎을 사용해 수술한 경험 등 기타 요소가 인공 관절을 선택하는데 성별 차이보다 더 중요한 요인으로 밝혀졌다(Sampath et al., 2009; Bellemans et al., 2010)..

성•젠더 분석은 중요하지만 성 요소가 지나치게 강조되어 다른 중요한 요소를 배제하게 될 경우 문제가 된다. 첫째, 지나치게 성별을 강조하면 여성 환자의 의학적 결정과 결과에 대한 기대를 바꿔 더 비싼 인공 관절을 선택하게 될 수 있다. 그뿐만 아니라 환자의 요구에 따라 의사가 익숙하지 않은 인공 관절로 수술을 할 경우, 수술 결과가 오히려 안 좋을 수 있다(Sampath et al., 2009). 또한 여성 전용 인공 무릎은 일부 여성에게는 잘 맞지 않고 오히려 일부 남성에게 더 나은 선택일 수 일 수 있으며, 남성 환자가 여성 전용 인공 관절이 본인에게 더 잘 맞는 관절임에도 불구하고 ‘여성 환자를 위해 설계된 인공 관절’이라는 이유로 거부할 수 있다며 일부 의사들은 여성 전용 인공 무릎에 대한 우려의 목소리를 내기도 했다(Blaha et al., 2009).

미국에서는 소비자에게 직접 정형외과용 기기를 광고한다. 이런 상황은 유럽보다 미국에서 더 흔하게 볼 수 있으며 의료 서비스에 부정적인 영향을 미칠 수 있다(Bozic et al., 2007). 미국 정형외과 학회(AAOS: The American Academy of Orthopedic Surgeons)에 따르면 믿을 수 있는 소비자 대상 광고는 ‘과학적으로 입증이 되었고 정확한 정보를 제공하며 허위 광고를 하지 않는’ 광고이다(AAOS, 2009). 남녀의 무릎 구조에 해부학적 차이는 있지만, 표준 인공 관절과 젠더 특정 인공 관절의 임상적 차이는 아직 입증되지 않았다(Johnson et al., 2011).

 

 

결론

인공 무릎 관절은 다양한 인종의 특성을 고려한 후 설계되어야 한다. 무릎 구조, 인공 관절 디자인 및 결과 연구에서 성(性) 분석은 중요한 과정이지만 성 외의 다른 요소도 고려되어야 한다. 다른 인종의 특성과 니즈에 대한 비평적 분석은 중요하다. 만약 연구를 통해 더 잘 맞는 인공 관절이 더 나은 임상 결과를 가져온다는 점이 입증이 되면, 인공 무릎의 최상의 ‘핏’을 결정하는 모든 요소(성, 인종, 키 등)에 기반한 다양한 종류의 인공 무릎을 시장에 판매하는 것이 적절할 수 있다. TPK의 결과와 인종, 민족, 사회경제적 위치, 식습관, 운동 습관 등 라이프스타일, 환경 및 건강 요소는 복잡한 관계로 얽혀있기 때문에 환자에게 제일 잘 맞는 인공 무릎을 선택하는 것은 신중을 필요로 한다.

다음 단계

인공 무릎 관절 분야에 대해 더 많은 기초 연구가 진행되어야 한다. 기초 연구 진행 시 고려되어야 할 사항은 아래와 같다.

    1. 남녀 공용 인공 무릎을 사용했을 때보다 여성 전용 인공 무릎을 사용했을 때 여성 환자의 수술 결과가 더 나았는가? 여성 환자 146명을 대상으로 진행한 전향적 연구 결과에 따르면 남녀 공용 인공 무릎과 여성 전용 인공 무릎을 사용했을 때 차이가 전혀 없었다(Johnson et al., 2011). 결과 평가를 위해 설계된 많은 연구가 후향적으로 진행되었다. 이에 미국 정형외과 학회는 연구가 후향적으로 진행될 경우 제공된 증거의 수준을 제한된다고 설명했다(Jacobs et al., 2007).

    2. 남녀 공용 인공 무릎을 사용해 진행한 TPK 결과가 여성 환자와 남성 환자 사이에 어떻게 다르게 나타났는가? 미국국립보건연구원(NIH: National Institutes of Health)에서 의뢰해 연구•발표된 2003년 보고서는 성별이 긍정적 수술 결과를 나타내는 변수라는 증거는 없지만, 이와 같은 결론은 ‘연구 분석에 포함된 여러 실험 설계의 한계로 인한 것’이라고 결론지었다(Kane et al., 2003).

    3. 인공 무릎 관절 제조업체, 연구원, 컨설턴트, 의사, 대학교 사이의 금전적 관계는 어떻게 되는가? 그리고 이 관계가 결과 연구의 객관성에 어떤 영향을 끼치는가 (Gelberman et al., 2010)? 국제의학학술지 편집인위원회(ICMJE: The International Committee of Medical Journal Editors)는 연구 보고서를 제출한 연구자들에게 ´연구 후원 단체´와의 관계를 보고하고 ´제출된 논문이 속한 분야에 관심이 있다고 볼 수 있는 단체´와의 연관성에 대해 설명하도록 의무화하고 있다. 하지만 ICMJE의 이러한 정책이 전체적으로나 일률적으로 적용되지 않고 있다(Drazen et al., 2010).



본 사례연구는 지나치게 성별 차이를 강조하면 문제가 될 수 있다는 경고의 메시지를 전한다. 물론 성별 차이 분석이 중요할 수 있으나, 성별 차이만 지나치게 강조하여 다른 중요한 교차 요소가 간과될 경우 연구 결과에 오류가 있을 수 있다.

2007년 전 세계적으로 약 500,000건의 인공 무릎 관절 수술이 진행되었다. 환자 중 67%는 여성이었다. 1990년대 들어 여성 건강 연구에 대한 관심이 높아졌고, 이에 따라 인공 관절 제조업체들은 여성 전용 인공 무릎을 설계해 여성을 대상으로 제품을 판매하기 시작했다. 하지만 여성 전용 인공 무릎 개발로 인해 여성이 더 건강해 질 수 있는가?

젠더 혁신:

인공 무릎을 설계할 때 개별 환자의 신장을 고려하지 않으면 성별 요소가 가장 중요한 변수로 보일 수 있다. 하지만 한 연구에 따르면 남녀의 신장을 고려해 보면 성별 차이(여성의 Q각이 남성에 비해 더 크고 앞쪽 관절구 길이가 더 짧음)는 사라진다고 한다. 즉 인공 무릎을 선택할 때 성별보다 신장이 더 중요한 선택 요건이 된다는 점을 보여준다.

물론 남녀의 성별 차이를 완전히 배제하기 전에는 충분히 분석을 해야 한다. 하지만 연령, 체성분, 동반 질환(comorbidities), 수술 전 무릎의 움직임, 환자가 속한 민족집단의 특징, 의사 및 병원의 크기 등 다양한 요소가 인공 무릎 관절 수술에 영향을 끼친다는 점을 염두 해 두어야 한다.

본 웹사이트는 Gendered Innovations(http://genderedinnovations.stanford.edu)의 책임자(Londa Schiebinger) 허가를 받아 제작 되었습니다.
  TermsSite Map