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남성 골다공증 연구: 표준과 참조 모델 재검토

도전과제

유럽과 미국에서 골다공증으로 인한 골반골절을 앓는 환자 중 3분의 1이 남성이다(Dhanwal et al., 2010). 그럼에도 불구하고 이제까지 골다공증은 폐경기 여성에게 발생하는 질병으로 간주되어 왔으며 남성 골다공증은 진단이나 치료가 거의 진행되지 않았다(Szulc et al., 2012).

성•젠더 분석 방법: 표준과 참조 모델 재검토

심장질환을 포함한 여러 연구는 남성편협적으로 진행되어 왔으며 여성은 '남성'이란 표준에서 벗어난 대상으로 연구가 되었다. 하지만 골다공증의 경우 진단 모델이 젊고 건강한 백인 여성의 골밀도를 기반으로 개발되었기 때문에 남성에게 노출된 위험 요소에 대한 기준은 제대로 정해져 있지 않다. 따라서 의학 연구진은 기존 참조 모델을 개선하고 있다. 그리고 남녀의 질병 진행경과를 고려하고 성 특정적인 참조 모델을 사용해 질병의 위험 요소를 평가하여 새로운 연구 영역을 발굴하고 있다.

젠더 혁신:

  • 1. 남성 참조 집단을 구성하게 되었다. 1997년경에 이르러서야 젊고 건강한 여성이 아닌 남성의 골밀도를 기준으로 남성의 뼈 상태를 관찰하게 되었다(Looker, 1997). 남성과 여성의 골다공증 진단범위를 재정립하기 위해서는 더 많은 연구가 진행되어야 한다(Binkley et al., 2010).
  • 2. 골다공증 및 대사성 골질환의 이차적 요인(SECOBs)에 근거한 새로운 진단 방법을 개발하였다. 의학 연구진은 골다공증성 골절과 관련이 있는 질병 중 특히 남성에게 더 잘 유발하는 질병(성선기능저하증 및 과칼슘뇨증)과 이에 대한 치료법(화학요법제 및 항경련제)을 찾았다. 새로운 진단 방법에는 골밀도, 성(性), 생활습관과 같은 변수와 함께 골다공증 및 대사성 골질환의 이차적 요인(SECOBs)을 포함하였다. 이런 진단법을 통해 남녀 모두의 골다공증 진단 방법을 개선할 수 있었다.
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도전과제
성•젠더 분석 방법: 개념 및 이론 재검토
젠더 혁신 1: 남성 참조 집단 구성하기
성•젠더 분석 방법: 기준과 참조 모델 재검토
남성 골다공증 진단에 골밀도 점수(T점수)≤ -2.5가 진단검사 기준점으로 적합한가?
남성 참조 모델 및 골다공증 치료법
성•젠더 분석 방법: 성•젠더와 교차하는 요소 분석 - 환경 및 지리적 위치 분석(남자 집단 내의 차이)
조상, 민족 집단 및 지리적 위치
성•젠더 분석 방법: 젠더 분석 – 신체적 활동(여자 집단 내의 차이)
젠더 혁신 2: 골다공증 및 대사성 골질환의 이차적 요인(SECOBs)에 근거한 새로운 진단 방법 개발하기
결론
다음 단계
 

도전과제

chart of Osteoporosis in U.S. Men and Women골다공증은 이제까지 폐경기 여성이 주로 걸리는 질병으로 알려져 왔다. 이런 가설 하에 골다공증 검사, 진단 및 치료가 진행되어왔다(Klinge, 2010). 골다공증은 주로 여성이 걸리는 질병이란 가설이 존재하는 이유는 여성이 남성에 비해 10년 일찍 골다공증에 걸리고(우측 도표 참고) 나이 불문하고 여성이 동일 연령대 남성에 비해 골절에 더 약하기 때문이다. (아래 도표 참고)

같은 나이인 경우 여성이 남성보다 골절 위험도가 높긴 하지만, 골절로 인한 결과는 남성에게 더 치명적이다. 여성의 경우, 저외상('비외상성') 골절 환자는 차후 골절 위험도가 약 두 배 정도지만, 남성의 경우 차후 골절 위험도가 세 배 이상이다. 따라서 차후 골절의 절대적 위험도는 남성은 5.7%/patient-year, 여성은 6.2%/patient-year로 비슷하다(Center et al., 2007). 또 여성 비외상성 골절 환자는 골절로 인해 사망률이 두 배가 증가하지만 남성 환자는 3배 증가한다(Bliuc et al., 2009). 남녀 골절 환자의 차후 골절 위험 및 사망률에 대한 결과가 밝혀지면서 골다공증은 남녀 공통의 질병으로 재정의되었다. (아래 성•젠더 분석 방법 참고)

male Osteoporotic Fracture Probability by Age chart

성•젠더 분석 방법: 개념 및 이론 재검토

골다공증은 주로 백인 폐경기 여성이 걸리는 질병으로 정의되어 왔다. 하지만 유럽과 미국 골다공증성 골반 골절 환자 중 거의 1/3이 남성 환자이다. 또 질병에 대한 정의와 범위가 제한적이기 때문에 남성 환자는 제대로 진단되지 않는다는 사실이 명백히 드러나고 있다(Amin, 2010). 2002년 미국 질병통제관리국(CDC: U. S. Centers for Disease Control and Prevention)은 데이터 부족으로 인해 ‘백인 여성 집단을 제외하고 다른 집단의 저골밀도의 정의에 대한 합의가 부족하다. 그렇지만 확실한 점은 골다공증이 백인 여성만 걸리는 질병이 아니라는 점이다’라고 밝혔다(CDC, 2002). 골다공증의 정의를 확대해 남성과 골다공증에 취약한 소수집단을 포함한 결과, 더 많은 골다공증 환자 및 취약 집단을 위한 새로운 연구와 임상 실습을 진행할 수 있게 되었다.

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젠더 혁신 1: 남성 참조 집단 구성하기

저골밀도는 골절 위험도를 측정하기 위한 중요한 지표로 활용되었다. 골다공증을 진단하기 위한 기준은 젊은 백인여성(20-29세)의 평균 골밀도와 골다공증 환자의 골밀도의 표준편차를 측정해 골다공증 환자의 골밀도가 평균 골밀도에 비해 얼만큼 감소되었는지 확인해 진단을 내렸다(CDC, 2002). T 점수는 환자의 골밀도가 젊은 백인 여성 집단의 평균 골밀도와 얼마만큼 차이가 있는지를 측정한 표준편차이다. T 점수가 음이면 골 손실을 뜻한다. 예를 들어 T 점수가 -2.5이면 평균값에서 환자의 골밀도가 표준편차 2.5정도 떨어져 있다는 뜻이다. 백인 여성을 대상으로 한 연구에서는 T 점수가 -2.5이면 골다공증으로 분류한다(World Health Organization, 2003).

1988년에서 1994년 사이 미국 CDC는 미국 남녀 14,000명의 골밀도 데이터를 수집했다(National Center for Health Statistics, 1994). 1997년 젊은 남성으로 구성된 준거 집단에서 건강한 남성의 골밀도 평균을 측정하고 이를 바탕으로 남성 골다공증 환자의 골밀도 점수(T점수)를 측정했다(Looker, 1997).

남성 준거 집단으로 남성 환자의 T점수를 측정하면 남성의 골다공증 진단률이 크게 증가한다. 여성 준거 집단으로 연구를 진행했을 시 남성의 골다공증 유병률은 1–4%였지만 남성 준거 집단으로 연구를 진행했을 시 3–6%로 유병률이 증가했다(Looker, 1997; Cummings, 2002). 남성 준거 집단 활용은 기념비적인 젠더 혁신이다.

성•젠더 분석 방법: 표준과 참조 모델 재검토

참조 모델 구성 시 아래 사항을 고려해야 한다.

  • 1. 참조 집단: 골다공증 환자의 비교 대상으로 선택할 건강한 젊은 성인 집단은 누구인가? 환자의 성별과 준거 집단의 성별, 민족, 라이프스타일, 지리적 위치가 동일해야 하는가?
  • 2. 진단검사 기준점: 표준편차가 준거 집단의 평균 골밀도 점수에서 얼만큼 낮아야 골다공증 진단하기에 최고의 기준점인가?
골다공증 진단 및 연구에 있어 많은 진척이 있었지만 아직도 문제가 있다. 골밀도에만 기반한 진단 모델만 가지고 골다공증성 골절을 제대로 진단하기에는 부족하다(Kanis et al., 2008a).

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남성 골다공증 진단에 골밀도 점수(T점수)≤ -2.5가 진단검사 기준점으로 적합한가?

남성 준거 집단 구성원의 골밀도를 측정해 얻은T점수 -2.5는 남성 골다공증을 진단할 때 흔히 쓰이는 기준점이다. 하지만 이 T점수가 과연 기준점으로 적합한지에 대해서는 의문이 많다(Szulc et al., 2012). 최근 55세 이상의 남녀 7천명을 대상으로 연구가 진행되었는데, 비척추 골절 환자 중 여성 환자의 56%, 남성 환자의 79%가 골다공증 기준점인 T ≤ -2.5에 따라 골다공증으로 진단되지 않은 참가자였다(Schuit et al., 2004). 또한, 폐경기 전 여성 및 50세 이하 남성의 골절 위험성을 예측하기 위한 척도로 T점수가 유용한지에 대한 우려가 있다 (Leslie et al., 2006; Cummings, 2006).

전세계적으로 다양한 골다공증 진단 모델이 구성되었다. 캐나다 의학협회(Canadian Medical Association), 영국의 NOGG(National Osteoporosis Guideline group)과 왕립의사협회(Royal College of Physicians) 및 독일 DVO(Dachverband Osteologie e.V.)는 골다공증 진단을 위한 다른 프로토타입 모델을 추천한다(Papaioannou et al., 2010; Compston et al., 2008; Baum et al., 2008).

남성 참조 모델 및 골다공증 치료법

남성 참조 모델 구성은 젠더혁신을 낳았으며, 이러한 젠더혁신으로 추가적인 임상 연구가 진행될 수 있었다. (성•젠더 분석 방법 참고: 보건 및 생명의학 연구 설계) 현재 진행 중인 연구는 아래와 같다.

  • 1. 남성의 건강 유지에 뼈건강의 중요성을 고려하기 시작했다. 건강한 식습관, 운동, 비흡연 등 건강한 라이프스타일을 통해 남성 골다공증을 예방하기 위한 연구가 진행 중이다(Pinheiro et al., 2009). (아래 성•젠더 분석 방법 참고)
  • 2. 남성 골다공증 환자를 대상으로 항골다공증 치료제의 효능 및 위험성을 확인하는 연구가 시작되었다. 항골다공증제 중 하나인 골흡수억제제(비스포스포네이트)는 폐경기 여성을 대상으로 약효에 대한 평가가 진행되었지만 남성을 대상으로 한 평가는 최근에서야 이뤄졌다(Francis, 2007). 항골다공증제 연구에 남성을 포함하는 것이 중요할 수 있다. 최근 진행된 연구로 인해, 폐경기 여성의 골흡수억제제 장기(3-5년) 복용이 과연 효과가 있나에 대한 의문이 제기되었다. 식약청은 ´골흡수억제제 복용 환자는 골흡수억제제의 지속적 복용 여부를 정기적으로 재평가해야 한다´고 권고한다(Whitaker et al., 2012). 남성 골다공증 환자와 폐경 전 여성 골다공증 환자가 복용하는 약이나 치료에 대한 위험 및 효능을 이해하기 위해 더 많은 연구가 필요하다(Giusti et al., 2010).

성•젠더 분석 방법: 성•젠더와 교차하는 요소 분석 – 환경 및 지리적 위치 분석(남자 집단 내의 차이)

성별이나 인종이 같은 골다공증 환자라 하더라도 차이가 있을 수 있다. 예를 들어 보편적으로 사용되는 미국 남성의 골밀도 기준치는 백인 덴마크 남성에게 적절하지 않을 수 있다(Høiberg et al., 2007).

더 종합적인 진단기준을 설립하기 위한 중요한 움직임은 미국 국립보건연구원의 남성 골다공증성 골절에 대한 연구(Mr. OS)였다. 2000년 Mr. OS 연구원들은 65세 이상의 미국 남성 6천명을 모집하기 시작했으며 추후 중국 남성 및 스웨덴 남성도 연구 대상으로 포함했다. Mr. OS연구는 남성의 골밀도와 골절 위험도의 관계에 대한 연구뿐만 아니라 운동, 식습관, 체성분, 흡연 여부, 알코올 섭취 여부 등 성, 인종 및 민족과 상관관계가 있는 요소도 같이 연구했다(Bennett, 2004; Cauley et al., 2005).

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조상, 민족 집단 및 지리적 위치

특정 성별 환자의 기준집단을 구성할 때 조상 및 민족 집단과 같은 요소도 고려되어야 한다. 예를 들어 미국 여성의 골절 위험도는 자가 보고한 인종 구분에 따라 큰 차이를 보인 것으로 나타났다. 아프리카계 미국여성은 백인 여성에 비해 골절 위험도가 48% 정도 낮게 나왔지만 골반이 골절될 경우 백인 여성에 비해 사망률이 높은 것으로 나타났다. 사회경제적 격차, 치료 접근의 불평등성, 다른 질병의 발병 가능성 등 때문일 수 있다(Thomas, 2007). (아래 성•젠더 분석 방법 참고)

성•젠더 분석 방법: 젠더 분석 –신체적 활동(여자 집단 내의 차이)

생물학자인 앤 파우스토–스털링은 환경과 경험이 우리의 골격 형성에 영향을 끼칠 수 있다고 말했다. 골다공증이란 일생 동안 ´특정 라이프스타일´로 인해 유발되는 복잡한 원인을 가진 질병이다(Fausto-Sterling, 2008). 젠더별 역할은 성(性) 요소와의 상호관계를 통해 골강도를 결정한다. 젠더별 역할의 예로 운동량을 들 수 있다. 유럽과 미국 사춘기 여학생은 사춘기 남학생이 비해 운동량이 적다. 생물학적 요소뿐 만 아니라 젠더별로 다른 행동으로 인해 10대 여학생은 남학생에 비해 골조직이 덜 형성된다. 또 성별 분업으로 인해 남성이 여성에 비해 건축 노동 등 신체적인 노동을 할 가능성이 높다(Fausto-Sterling, 2005). 또 나이 든 여성은 남성에 비해 신체적으로 덜 활발하다. 신체적으로 활발하지 않기 때문에 골손실이 일어날 수 있고 궁극적으로 골절 위험도가 높아진다. View General Method

젠더 혁신 2: 골다공증 및 대사성 골질환의 이차적 원인 (SECOBs)에 근거한 새로운 진단 방법 개발하기

남녀 집단의 차이와 각 집단 내 구성원의 차이를 연구하는 연구진은 골다공증성 골절의 위험도를 높이는 골다공증 및 대사성 골질환의 이차적 원인(SECOBs: secondary contributors to osteoporosis and metabolic bone disorders), 질환과 치료법이 무엇인지 발견했다. 남성의 골절 위험도를 예측하기 위해서는 SECOB에 대한 이해가 특히 중요하다. 저외상성 골절이 있는 남성은 여성에 비해 SECOBs 진단을 받았을 가능성이 크며 골절 이후 검사를 받았을 때 새로운 SECOB이 여성(32%)보다 남성 환자(50%)에게서 더 흔하게 나타났다(Ryan et al., 2011; Tannenbaum et al., 2002). 골다공증 진단을 위한 새로운 진단 도구는 다음과 같다.

진단도구   개발자   기준집단   골절 위험도를 계산하기 위해 사용된 공변량

 

FRAX

 

 

영국 셰필드대학의 WHO 대사성 골질환 연구를 위한 WHO 협력 센터 (WHO, 2003).

 

 

19개 EU 국가, 호주, 캐나다, 일본 및 미국 환자 46,340명(32%는 남성)(Kanis et al., 2007).

 

 

인구 통계적 특성:
-나이 (89세 이하 환자만) )
-성(性)
-국가
-인종 / 민족 집단 (싱가포르와 미국만)

집단:
-골밀도(대퇴경부)

환자의 특징:
-BMI
-골절 내력(개인 및 가족)
-치료약 (Glucocorticoids)
-동반 질환 (류마티스성 관절염)
-알코올 섭취 여부
-흡연 여부 (최근 흡연 여부만)

가반 골절 위험도 계산기 (GFRC: Garvan Fracture Risk Calculator)   호주 가반의학연구소의 골다공증 및 골생물학 프로그램 (Sandhu et al., 2010).   호주 두보 출신 환자 2,216명 (39% 남성, 98.6% 백인) (Nguyen et al., 2008).   인구 통계적 특징:
-나이 (60세 이하의 환자만)
-성(性)

진단:
-골밀도(대퇴경부)
환자의 특징:
- 골절 내력(개인 및 가족)
- 낙상 경험

QFracture   QResearch 과학위원회 (QResearch Scientific Board (Hippisley-Cox et al., 2009).   영국과 웨일즈 출신 환자 2,357,895명 patients (49% 남성) (Hippisley-Cox et al., 2009).   인구 통계적 특징:
-나이 (35-84세 사이 환자만)
-성(性)

환자의 특징(여성 및 남성 환자를 평가하는데 활용):
-흡연 여부 (과거와 현재 흡연 여부) -알코올 섭취 여부
-Alcohol consumption
-동반 질환 (천식, 뇌졸중을 포함한 심혈관계 질환, 만성간질환, 류마티스 관절염, 2형 당뇨)
-BMI
-낙상 경험
-치료약 (스테로이드-경구 투여시 삼환계 항우울제)

환자의 특징 (여성 환자만 평가하는 데 사용):
-골다공증 및 골반 골절 내역(가족)
-치료약/요 (호르몬 치료)

상기 언급된 진단 도구 외 골절 위험도를 측정하기 위한 다른 도구들도 있다. Gimeno 외가 저술한 내용에는 ‘가장 흔히 사용되는’ 9개의 다양한 진단 도구가 소개돼 있다(2010). 환자의 향후 10년 동안의 골다공증성 골절 위험도를 측정하기 위해 사용될 수 있는 FRAX, GFRC 및 QFracture 시스템의 상대적 장단점에 대해 임상의 사이에서 논의가 계속 진행 중이다(Bolland et al., 2011; Bennett et al., 2010).

 

결론

골다공증은 여성뿐만 아니라 남성에게도 유발할 수 있는 질병으로 재개념화되었다. 이와 같은 젠더 혁신으로 인해 남성 준거 집단이 구성되었고 이에 따라 남성의 골절 위험도를 더 제대로 측정할 수 있게 되었다. 하지만 골밀도로만 여성이나 남성의 골절 유발 위험을 측정하기에는 부족하다. FRAX, GFRC 및 QFracture과 같은 새로운 진단 도구는 성•젠더 교차하는 기타 요소를 분석해 골밀도 점수로만 골절 위험도를 측정하는 것보다 더 정확하게 골절 유발을 예상할 수 있다.

다음 단계

  • 1. 젠더 분석을 통해 골다공증 예방법을 최적화한다. 골다공증의 위험 요인 및 예방 요인은 대부분 젠더별로 다르다. 여성이 남성에 비해 신체적으로 덜 활발하다는 점과 남성이 여성에 비해 흡연율이 높다는 점을 인지해 운동량 제고 및 금연에 집중한 골다공증 예방 캠페인을 론칭할 수 있다.
  • 2. 생물적 성별 및 젠더별 행동이 골절 위험도에 어떻게 영향을 끼치는지에 중점을 둔 참조 모델을 개발한다. 미국 예방진료 특별심의회(U.S. Preventive Services Task Force)는 남성 골다공증 검사가 ‘증거가 부족하거나 질이 낮거나 상충적인 결과를 보인다'라고 결론을 내렸다(USPSTF, 2011). 현재 유럽의 골다공증 진단 및 관리 지침은 폐경기 여성의 골절 위험도 예측을 위해 개발된 진단 기준치를 기준으로 남성의 골절 위험도를 진단하도록 권장하고 있다(Kanis et al., 2008b).
  • 3. 대중에게 골다공증의 실제 발병률에 대해 교육하고 남녀의 뼈건강을 위한 라이프스타일을 권장한다(NIH, 2010). 미국 국립보건원은 설문조사를 통해 대부분의 미국 남성이 골다공증을 ‘여성 질병’으로 본다는 점을 발견했다. 골다공증에 대한 오해를 바로 잡는 것이 중요하다. 의사의 젠더에 대한 오해도 골다공증이 여성 질병이라는 오해에 기여해 남성 골다공증이 제대로 진단되지 않거나 치료와 보고가 불충분할 수 있다(Qaseem et al., 2008; Geusens et al., 2007). 따라서 의사와 대중을 위해 골다공증에 대한 제대로 된 지식을 전파하는 것이 중요하다.

골다공증은 이제까지 폐경기 여성이 주로 걸리는 질병으로 알려져 왔다. 이런 가설 하에 골다공증 검사, 진단 및 치료가 진행되어왔다. 하지만 이런 시각으로 골다공증을 검사, 진단 및 치료할 경우 문제가 될 수 있다. 그 이유는 75세 이상의 골다공증성 골반 골절 환자 중 1/3이 남성이며, 골반이 골절되면 남성이 여성보다 사망률이 높은데도 불구하고 왜 남성의 사망률이 높은지 이유를 모르기 때문이다.

골다공증에 걸리는 남성의 수가 비교적 높음에도 불구하고 대부분의 기초 진단 방법은 20세에서 29세 사이의 젊은 백인 여성을 모델로 개발되었다.

젠더 혁신:

1997년에 들어서 남성 골다공증을 진단하기 위해 젊은 남성 참조 집단이 정립되었다. 하지만 남성 골다공증 환자는 계속해서 여성 진단 기준점을 바탕으로 진단되었다. 즉 남성 참조 집단이 정립되었음에도 불구하고 진단 기준점이 남성 환자에게 맞게 수정되지 않았다는 것이다.

오늘날 다양한 남녀 인구 집단을 대상으로 골다공증 진단 연구가 진행되고 있다. 골다공증에는 성(性)뿐만 아니라 젠더적 요소도 원인이 될 수 있다. 예를 들어 골격은 생물적 특징뿐만 아니라 운동, 영양 섭취 및 전반적인 생활 습관 등에 따라 형성되고 변할 수 있다. 생활 습관의 차이가 다양한 민족집단간에 보이는 골다공증 유병률을 설명해 줄 수 있다. 골다공증에 대해 현재 진행되고 있는 한 연구는 민족집단별 골다공증 유병률 차이를 이해하기 위해 중국과 스웨덴의 남성 집단을 대상으로 연구하고 있다. 최종 목표는 모든 사람들이 건강한 뼈를 유지할 수 있도록 하는 것이다.

본 웹사이트는 Gendered Innovations(http://genderedinnovations.stanford.edu)의 책임자(Londa Schiebinger) 허가를 받아 제작 되었습니다.
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