보건 및 생명의학 연구 설계

기초•응용•중개 연구와 같이 보건의학 분야의 지식을 향상시키기 위해 진행되는 모든 생명의학 연구에는 성•젠더 분석이 동반되어야 한다. 설문조사, 실험연구, 임상 실험, 현장 실험, 전향적 연구, 사례 연구 등 다양한 종류의 연구를 진행 시 성•젠더 분석이 같이 진행되어야 하며 다수의 연구 설계 단계에서도 성•젠더 요소가 접목되어야 한다. (보건의학 체크리스트 참고) 아래는 연구 설계 시 참고하면 좋을 문헌이다.

  • Oertelt-Prigione, S. et al., Sex and Gender Aspects in Clinical Medicine
  • Schenck-Gustafsson et al., Handbook of Clinical Gender Medicine
  • Regitz-Zagrosek, Sex and Gender Differences in Pharmacology.
또 미국 국립보건연구원(NIH: U.S. National Institutes of Health)에서 제공하는 온라인 수업(The Science of Sex and Gender in Human Health)과 유럽의European Curriculum in Gender Medicine 온라인 수업 등을 참고하면 도움이 된다.

보건 분야 연구는 질병 예방 및 리스크 요소, 건강에 영향을 끼치는 사회적 결정요소, 환경 요인 및 자원 분배와 같이 개인과 사회 구성원의 건강에 영향을 끼치는 다양한 요소를 다룬다. (성•젠더 분석 방법 참고: 젠더 분석) 임상 연구는 치료•진단•증상 완화 목적으로 처방되는 치료법, 약물, 의료기기, 진단 절차의 안전성 및 효능을 평가한다. 이런 연구는 피험자 집단(피험자 표집 등)에 대한 진지한 심사가 필요하다– 성•젠더 분석 방법 참고: 성(性) 분석

표집 (표본 선정/적법성 기준 및 피험자 모집 전략)
표본 연구 결과는 모집단에게 일반화 된다. 이런 표본을 선정하는 과정에는 다음이 포함된다. 1) 연구를 시작하기 전에, 표본의 특징 중 연구 결과에 영향을 끼칠 수 있는 것이 무엇인지 파악한다. 2) 동물/인간 표본 추출 시 표본이 충분히 모집될 수 있도록 표본 모집 전략을 실행한다. 궁극적인 목표는 연구 결과간의 차이를 구분할 수 있도록 통계적 검증력을 충분히 확보하는 것이다. 잠재적인 임상적 중요성을 지닌 변수는 다음과 같다.

1. 성(性). 질병의 역학, 진단법 및 치료법의 안전성과 효능은 성별에 따라 다르다(성(性) 분석 참고). 입증이 된 기본적인 치료법이라 해도 남녀 환자에게 효능이 같을 것이라고 가정해서는 안 된다. 남성편협적인 단성 연구의 결과를 남녀 모두에게 일반화 시키면 부작용을 낳을 수 있다(Kim et al., 2010). 예를 들어 의약품 부작용 중 치명적인 심장 부정맥인 다형성 심실빈맥은 여성에게 나타나는 의약품 부작용이다(Gupta et al., 2007). 1994년 이후 미국은 여성과 소수민족이 제3상 임상 실험과 그 이후에 진행되는 임상 실험에 포함될 것을 법률로 지정했다. 이 법률이 1993년 NIH의 건강 증진법(1993 Revitalization Act)이다. 그럼에도 불구하고, 다음과 같은 문제는 남아있었다.

  • a. NIH 건강 증진법에 준수해 진행된 임상 실험에서도 여성 피험자의 수가 여성 환자의 수에 비해 아직도 부족한 상태이다. (아래 심혈관계 질환 임상 실험 참고)
  • b. NIH 건강 증진법은 의학 시험 초기 단계에는 적용되지 않는다. 더 구체적으로, ´NIH가 정의하는 임상 실험이란 인간 피험자 수백 명을 포함한 전향적인 제3상 임상 연구를 뜻하며, 이 임상 실험은 연구 치료법을 기준 치료법이나 대조 치료법()과 비교하거나, 두 개 이상의 기존 치료법을 비교하는 시험을 뜻한다(NIH, 2001).´ 임상 실험에 대한 NIH의 정의에 따르면 제1상, 2상 시험은 임상 실험에 포함되지 않으며, 따라서 NIH 건강 증진법이 적용되지 않는다. 제1상, 2상 임상 실험에서 여성 피험자가 배제되면 성(性)과 관련된 중요한 내용이 발견되지 않을 수 있다. 예를 들어 제 1상, 2상 임상 실험에서 여성 피험자를 배제하면 여성 환자에게만 효능을 보이는 의약품이 개발되지 않을 수 있다.
  • c. 선천성 결함이나 그 외 태아가 받을 수 있는 피해는 여성 피험자를 임상 실험에서 배제할만한 이유가 되지 않는다. 1950년대 임신부의 입덧을 치료하기 위해 탈리도마이드가 처방됐었다. 하지만 탈리도마이드 복용으로 인해 선천성 결함을 가진 아이가 태어나거나 태아가 사산되는 사례가 비일비재했다. 이런 사건으로 인해 ´보호주의적 연구 정책이 나타났지만, 얄궂게도 오히려 이런 정책으로 인해 여성에게 더 큰 피해가 갔다(Gorenberg et al., 1991).´ 오늘날 연구 정책은 임상 실험에서 임신부를 피험자로 사용하지 못하게 엄격히 규제하고 있다. 임신부를 연구 피험자로 모집할 때 ´해당 치료법이 태아에게 위험을 가할 수 있다면, 그 치료법이나 의료방법이 태아나 임신부에게 직접적인 혜택을 줄 수 있는 치료법일 경우에만 임신부를 피험자로 모집할 수 있다. 임신부나 태아에게 직접적인 혜택이 없을 경우, 태아가 받을 수 있는 리스크를 최소화된 경우나 연구의 목적이 임신부 피험자 없이는 얻을 수 없는 중요한 생명의학적 지식을 습득하기 위한 경우에만´ 임신부를 피험자로 모집할 수 있다(Department of Health and Human Services, 2001). 어린이를 의학 연구 피험자로 모집할 때도 비슷하게 엄격한 가이드라인이 적용된다(Code of Federal Regulations, 2009; European Parliament, 2001).

  • 일부 경우에는 임신부를 보호하기 위해 개발된 엄격한 피험자 등록 규제를 임신 가능한 모든 여성에게 적용해 임신부뿐만 아니라 임신 가능한 모든 여성이 기초 연구에서 제외되었다. 여기서 임신 가능한 여성이란 초경을 시작한 여성에서 폐경기 전 모든 여성을 뜻한다(Kinney et al., 1981). 하지만 ´신약과 새로운 의학기기는 대부분 임신부의 사용을 승인 받지 않았기 때문에´ 이런 ´보호주의적´ 정책은 오히려 임신부에게 더 많은 부작용과 위험을 가져다 줄 수 있다(Baylis, 2010). 많은 임상 실험에서 피험자 집단의 대다수나 전체를 폐경 후 여성으로 등록하고 있지만, 여성 피험자의 비율은 아직도 낮은 편이다.
  • women in CVD clinical trials vs deaths               women in CVD clinical trials vs patients

  •  
  • 여성 피험자의 수가 여성 환자의 수에 비해 적다는 사실을 인정한 유럽의약청(EMEA: European Medicines Agency)은 피험자의 인구통계특성을 해당 치료를 받을 수 있는 환자의 인구통계특성에 ´매칭´하는 것이 ´신약 개발의 기본적인 원칙´이라고 강력히 주장했다(EMEA, 2005). 심혈관계 질환과 관련해서 유럽의약청은 예후 및 진단 검사의 효능(efficacy)이 성별에 따라 다른 이유를 이해하는데 중요한 역할을 할 수 있는 ´지질 농도, 호르몬 상태 및 폐경 영향, 체성분과 같은 요소´의 성별 차이도 연구되어야 한다고 강조했다(EMEA, 2006).

2. 생식(혹은 호르몬) 상태: 남성(수컷)과 여성(암컷) 모두 엄청난 호르몬 변화를 겪는다. 남녀 모두 사춘기와 노령화로 인한 호르몬 변화를 겪으며, 여성(암컷)은 발정주기 및 생리주기, 임신 중, 임신 후, 폐경 이행기 때 호르몬 변화를 겪는다. 이런 호르몬 변화로 인해 많은 생리적 변화가 일어나게 되며, 이로 인해 면역 기능, 수분 균형, 체온 조절, 체성분에 변화가 일어난다. 연구를 계획할 때나 상기 언급된 변화가 연구에 중요하다고 간주될 때 이런 변화들을 고려해야 한다(Becker et al., 2005).

  • a. 자연적으로 배란하는 여성의 생리주기에 따라(혹은 암컷의 발정주기에 따라) 표본을 입수한다. (관련 사례연구: 동물 실험)
  • b. 경구 피임약, 폐경기 호르몬 및 안드로겐과 같은 외생 호르몬 복용 및 영향을 고려해야 한다.
  • c. 임신 중, 출산 후 다양한 시기의 여성 표본을 입수한다.
  • d. 중년 여성에 대한 연구를 진행할 때, 폐경 전후 초반 및 후반 상태에 대한 자료를 수집한다.

3. 젠더별 행동: 젠더별 역할 및 젠더 정체성은 질병의 리스크 요소, 치료 방법 및 치료 결과에 영향을 끼친다. 따라서 젠더별 역할 및 젠더 정체성은 생명의학 연구에 포함해야 할 수도 있다. 생명의학 연구에 중요할 수 있는 젠더별 요소는 다음과 같다.

  • a. 성별 분업(젠더별 분업)으로 인해 여성과 남성은 서로 다른 리스크에 노출될 수 있다. 예를 들어 선진국에서는 대부분 남성이 농약을 살포하고 여성은 집안 청소를 한다. 따라서 선진국의 남성과 여성은 서로 다른 내분비 교란 물질에 노출이 될 수 있다. (관련 사례연구: 환경화학물질)
  • b. 건강과 관련된 남녀의 행동 차이를 낳을 수 있는 사회문화적 젠더별 규범: 질병 예방을 위해 남녀는 서로 활동을 한다. 즉 예방차원의 활동에 젠더별 차이가 존재한다는 뜻이다. 예를 들어 나이든 남성은 동일 연령대 여성에 비해 더 운동을 많이 하는데, 이로 인해 뼈가 더 건강해 질 수 있다. (관련 사례연구: 남성 골다공증 연구)) 또한 질병 리스크가 있는 활동에도 젠더별 차이가 있다. 예를 들어 서방국가 남성들은 여성에 비해 심혈관계 질환 및 암의 원인인 흡연을 할 확률이 높은 반면, 여성은 남성에 비해 피부암의 원인인 자외선을 이용한 태닝베드를 사용할 확률이 더 높다.

4. 성(性)•젠더와 교차하는 요소 :나이, 체성분, 동반 질병과 같은 요소는 대게 성(性)별 요소와 상호관계가 있거나 공변하며, 연구에서 제외될 경우 잘못된 연구 결과를 낳을 수 있다. 예를 들어 남성은 여성에 비해 더 젊은 나이에 심혈관 질환에 걸리기 때문에 대부분 심혈관 질환 실험은 이에 맞춰 나이 제한이 있다. 따라서 이 나이 제한에 포함되지 않는 여성은 심혈관 질환 실험에서 제외가 되었다. 또 콜레스테롤 저하제인 스타틴 약물 시험과 같은 심혈관 질환 실험에 참가하는 여성은 대부분 나이가 많았으며 남성에 비해 나이와 연관된 동반 질병에 걸릴 확률이 높았다(Dey et al., 2009). 나이를 고려하지 않고 남성 피험자만 대상으로 진행한 심혈관 질환 실험의 결과나 여성 피험자만 대상으로 한 심혈관 질환 실험의 결과를 비교하면 연구 결과에 대한 잘못된 해석이 나올 수 있다.

물론 표집할 때 단성이 아닌 양성 표본을 충분히 수집하는 것도 중요하지만, 다음과 같은 상황에서는 혼성 연구보다 단성 연구가 선호될 수 있다.

  • a. 여성 혹은 남성만 걸리는 질병을 연구할 때는 단성 연구가 선호될 수 있다. 질병은 대개 성별 특정적인 암인 난소암이나 전립선암 등 생식기 질병이나 성별 특정적인 신체기능 특징인 생리나 폐경 관련 질환, 임신, 출산 및 발기 부전 등이 있다.
  • b. 특정 성별의 피험자를 대상으로 많은 의료 진단 및 치료법이 시험된 경우, 단성 연구가 선호될 수 있다. HPV 백신 시험을 예로 들 수 있다. 젊은 여성 피험자를 대상으로 HPV 백신의 안전성과 효능을 충분히 시험한 후(Future II Study Group, 2007) 젊은 남성 피험자를 대상으로 시험하는 것은 합리적인 결정이었다(Giuliano et al., 2011). 다른 예로 골다공증 치료약을 들 수 있다. 골다공증 치료약은 이제까지 여성 피험자를 대상으로는 충분히 시험되었지만 남성 피험자를 대상으로 연구가 진행된 적은 아직 없다.
  • c. 질병의 경과, 진단 및 치료 결과의 성별 차이(혹은 기존 연구에서 성별 차이가 없다는 결과가 나온 경우에는 성별 유사점)에 대한 이해도가 높을 때 단성 연구가 선호될 수 있다. 이런 경우 연구진은 단성 연구를 통해 성(性)과 교차하는 요소를 분석해 각 성별 구성원 사이의 차이점을 확인할 수 있다. 예를 들어 여성 허혈성 뇌졸중 평가(WISE: Women’s Ischemic Stroke and Evaluation) 연구는 폐쇄성 관상동맥질환이 없이 협심증을 앓는 남성은 흔치 않다는 판정 하에 폐쇄성 관상동맥질환이 없는 여성 중 협심증을 앓고 있는 여성만을 대상으로 연구를 진행했다. 그 결과 허혈증의 잠재적 원인을 찾아낼 수 있었다(Shaw et al., 2008).

연구를 설계할 때 남녀 피험자 모두 동일한 치료를 받고, 동일하게 높은 수준에 포함되며, 비교가능한 자료 수집이 가능하게 해주는 전략도 포함되어야 한다.

일부 경우에는 후향적 분석이 진행될 수 있다. 예를 들어 특정 의약품에 대한 단성 연구에서 각 피험자 집단에서 보인 치료 효과를 비교할 수 있다. 단성 연구이기 때문에 성별 검색이 가능하지 않을 수 있으나 두 연구의 메타 분석을 진행하면 성별 차이가 나타날 수 있다. 하지만 후향적 분석은 전향적 분석에 비해 신뢰도가 떨어진다. (표본 추출에서 흔히 발생하는 문제점 참고)

관련 사례연구

본 웹사이트는 Gendered Innovations(http://genderedinnovations.stanford.edu)의 책임자(Londa Schiebinger) 허가를 받아 제작 되었습니다.
  TermsSite Map